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医療渡航支援企業

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診断名

現地の医療機関名

診療科・主治医名

診療科
主治医

転移有無　※がん患者のみ記入ください。

転移部位

アレルギー：食品、薬剤、その他

既往歴・手術歴・輸血歴
例：2000年 糖尿病 2002年心筋梗塞ステント留置手術（ステント2本）

ご注意事項

病院側の求めにより、服用薬（サプリメントも含む）、治療歴などを詳しくお伺いする場合があります

誓約事項

1.健診・検診・美容に関する注意事項

  • PET-CTは放射性物質を使用します。妊娠中、あるいはその可能性がある方は、必ず、事前にお申出ください。
  • 検査の内容は、お申込コースの検査項目一に記載されている項目のみとなりますので、ご注意ください。
  • 美容施術に関しましては、医師のカウンセリング後となります。

2.問診表・検査同意書に関する注意事項

  • 日本国内の医療機関では、健診・検診前にお客様には問診表・検査同意書を必ずご提出いただきます。
  • 問診内容によっては、医療的配慮からお受けいただけない検査項目が出る可能性がございます。

3.医療機関からの注意事項

  • 検査前は絶食・絶飲が必要な場合があります。
  • 検査前は、激しい運動を控えてください
  • 医療機関敷地内は禁煙です。

4.その他

  • 細かな注意要項は、後日送付いたしますウェルカムキットに付随の注意事項をご参照ください。

5.支払い、予約取り消しについて

  • 本プログラムは、全て事前入金制です。指定日までにこ入金がない場合、お申し込みはキャンセルとなります。
  • 予約取消しについては、医療渡航支援企業各社と当委員会の間で定める条件に則り、キャンセル料が発生します。

6.個人情報の取扱について

  • お客様の個人情報は、当委員会にて厳重に管理し、お客さまとのご連絡、並びに適切な医療サービスの提供に必要な医療機関、及びコンシェルジュ、翻訳会社、手配代行者等の手配・調整等に関して利用させていただきます。