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医療渡航支援企業

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希望健診費用任意
円以内

受診者の情報

お名前(受診者)必須

※中国国籍的顾客请用简体字填写。
(中国人の方は簡体字でご記入ください。)

お名前(英語表記)必須
姓(family name)
名(personal name)
性別必須
年齢必須
電話番号必須
Eメールアドレス必須
Eメールアドレス(確認用)必須
メッセージ任意
居住国必須
受診希望日任意
及び前後 日間
入国日・出国日任意
入国
出国
宿泊先必須
健診希望者について任意
既往歴・持病 
服用中の薬 
ペースメーカーの装着 
体内に金属がある 
刺青 
妊娠中 
  • ヶ月
避妊リング 
PET検査受診希望者について任意
糖尿病
閉所恐怖症 
空腹時血糖値 
mg・dl
検査着サイズ任意
身長
cm
体重
kg
備考任意

誓約事項

1.健診・検診・美容に関する注意事項

  • PET-CTは放射性物質を使用します。妊娠中、あるいはその可能性がある方は、必ず、事前にお申出ください。
  • 検査の内容は、お申込コースの検査項目一に記載されている項目のみとなりますので、ご注意ください。
  • 美容施術に関しましては、医師のカウンセリング後となります。

2.問診表・検査同意書に関する注意事項

  • 日本国内の医療機関では、健診・検診前にお客様には問診表・検査同意書を必ずご提出いただきます。
  • 問診内容によっては、医療的配慮からお受けいただけない検査項目が出る可能性がございます。

3.医療機関からの注意事項

  • 検査前は絶食・絶飲が必要な場合があります。
  • 検査前は、激しい運動を控えてください
  • 医療機関敷地内は禁煙です。

4.その他

  • 細かな注意要項は、後日送付いたしますウェルカムキットに付随の注意事項をご参照ください。

5.支払い、予約取り消しについて

  • 本プログラムは、全て事前入金制です。指定日までにこ入金がない場合、お申し込みはキャンセルとなります。
  • 予約取消しについては、医療渡航支援企業各社と当委員会の間で定める条件に則り、キャンセル料が発生します。

6.個人情報の取扱について

  • お客様の個人情報は、当委員会にて厳重に管理し、お客さまとのご連絡、並びに適切な医療サービスの提供に必要な医療機関、及びコンシェルジュ、翻訳会社、手配代行者等の手配・調整等に関して利用させていただきます。