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程序名称
项目 ID
医疗设施
医疗旅行支持公司

申请人信息

与患者的关系必需
名字入境/出发日期: 可选
注音假名必需
性別必需
邮件地址入境/出发日期: 可选
邮件地址(确认用)
居住国家必需

患者信息

名字必需

※中国国籍的顾客请用简体字填写。

名称（英文符号）必需
姓
个人姓名
性别必需
年龄必需
年龄
电话号码必需
－
邮件地址必需
邮件地址(确认用)必需
消息入境/出发日期: 可选
居住国家必需
期望的咨询日期入境/出发日期: 可选
以及之前和之后 天
关于疾病 可选入境/出发日期: 可选

诊断名称

当地医疗机构名称

临床科室/主治医师姓名

临床科室
主治医师

有无转移　*仅当您是癌症患者时才请填写。

转移部位

过敏：食物、药物等

病史、手术史、输血史
例：2000年糖尿病2002年心肌梗塞支架置入手术（2个支架）

注释

根据医院的要求，我们可能会要求您提供有关您的药物（包括补充剂）、治疗史等的详细信息。

承诺

1.健康检查、检查、美容的注意事项

  • PET-CT 使用放射性物质。如果您怀孕或可能怀孕，请务必提前通知我们。
  • 请注意，检查仅包括您所申请课程的检查项目1中列出的项目。
  • 美容将在咨询医生后进行。

2.体检问卷及检查同意书的注意事项

  • 在日本的医疗机构，顾客在接受体检或检查前必须提交体检问卷和检查同意书。
  • 根据面试内容，可能存在因健康原因而无法进行的部分检查项目。

3.医疗机构备注

  • 检查前您可能需要禁食和饮酒。
  • 考试前请勿剧烈运动
  • 医疗机构内禁止吸烟。

4.其他

  • 有关详细说明，请参阅稍后发送的欢迎套件中包含的说明。

5.关于付款及取消预订

  • 此项目需要预付款。如果在指定日期之前未收到付款，您的申请将被取消。
  • 如果您取消预订，将根据代理商与这个委员会之间签订的条款收取取消费用。

6. 个人信息的处理

  • 您的个人信息将由 这个委员会 严格管理，并将用于与您沟通以及安排和协调提供适当医疗服务所需的医疗机构、礼宾服务、翻译公司、安排代理等。我会用它。